|
|
| Публикации / |
Современные показания к операции - аденоидэктомии |
| Значение глоточной миндалины для иммунитета изменяется в разные периоды жизни человека, но особенно велико оно в детском возрасте, когда при общей незрелости защитных систем организма, глоточное кольцо лимфоидной ткани (кольцо Вальдеера), играет роль первой линии защиты против инфекции дыхательных путей. |
|
|
Расположение аденоидных вегетаций в носоглотке.
(аденоидные вегетации выделены красным цветом) |
|
Основными показаниями к аденотомии, как и 100 лет назад остаются затруднение носового дыхания, стойкое нарушение вентиляции среднего уха через слуховую трубу, хронический аденоидит с частыми обострениями.
В то же время, очевидно, что показания у каждого конкретного пациента должны определяться индивидуально. |
|
|
Аденоидные вегетации I степени, без признаков воспаления
(риноскопия - эндоскоп 0°). |
|
|
Аденоидные вегетации III степени, блок задних отделов полости носа
(риноскопия - эндоскоп 0°). |
|
В современной научной литературе нет чёткого разделения показаний к аденотомии на абсолютные и относительные.
Darrow D.H. и Siemens С. (2002) предлагают в качестве абсолютных показаний считать – гипертрофию аденоидов с синдромом обструктивного sleep apnea (нарушения дыхания во время сна), постоянное выраженное затруднение носового дыхания, челюстно-лицевые аномалии, а также подозрение на злокачественное перерождение глоточной миндалины.
Относительными условиями, требующими удаления глоточной миндалины, авторы называют затруднение носового дыхания, частые отиты, повторяющиеся или хронические синуситы, неприятный запах изо рта, гнусавость. |
|
|
Обострение хронического аденоидита
(эпифарингоскопия - эндоскоп 70°). |
|
Известно, что стойкое затруднение носового дыхания во сне способствует гиповентиляции, изменениям газового состава крови в виде хронической гипоксии и гиперкапнии. Во время сна у больного возникают кратковременные эпизоды задержки дыхания с заметным снижением содержания кислорода крови.
Хроническая гиповентиляция может приводить к формированию компенсаторной гипертрофии желудочков сердца, чаще всего обратимой после аденотомии.
Особенно актуально данное состояние для пациентов, имеющих хроническую патологию лёгких, которая нередко соседствует с патологией носоглотки. |
Комментарий:
Родители таких пациентов обычно жалуются на ночной храп с периодическими кратковременными «замираниями дыхания». При осмотре у детей нередко выявляется, помимо увеличенных аденоидов, гипертрофия нёбных миндалин. |
| Другим важным показанием к удалению глоточной миндалины является патология среднего уха. |
|
|
Нормальная барабанная перепонка.
(отоскопия - эндоскоп 0°). |
|
|
Экссудативный отит на фоне хронического аденоидита.
(отоскопия - эндоскоп 0°). |
|
На фоне аденоидита часто отмечается возникновения острого и обострения хронического отита. Даже повторяющиеся несколько раз негнойные формы отитов, могут привести к кондуктивной тугоухости. Хроническое воспаление аденоидных вегетаций играет большую роль в патогенезе экссудативного отита, как резервуар для Haemophilus influenzae, отодвигая значение величины миндалины на второе место.
Аденотомия при данной патологии должна выступать как один из вариантов комплексной терапии основного заболевания, в противном случае у части больных положительного эффекта в отдалённом периоде не отмечается. |
|
|
Затекание гнойного отделяемого из полости носа в слуховую трубу.
(эпифарингоскопия - эндоскоп 70°). |
|
Наиболее актуальна операция для пациентов с экссудативным отитом в возрасте между 4 – 8 годами, а в старших возрастных группах возможность самоизлечения без операции возрастает на 50%.
Анализ результатов оперативного вмешательства у детей младше 3-х лет показал, что тубарная дисфункция в группе этих пациентов оказалась более стойкой и выраженной.
Эффективность вмешательства существенно возрастает, если параллельно с санацией носоглотки производится парацентез, шунтированием барабанной перепонки, или её фенестрация хирургическим лазером. |
Комментарий:
Дети младшего возраста, до 3-х лет, нередко болеют острым отитом после каждого обострения аденоидита. Родители дошкольников иногда указывают, что во время насморка, или после него, ребёнок начинает хуже слышать - переспрашивает, делает громче телевизор… Спустя некоторое время слух восстанавливается до следующего обострения аденоидита. У детей более старшего возраста воспаление глоточной миндалины может провоцировать обострения хронического отита. |
Частые обострения хронического аденоидита, даже без выраженной гипертрофии глоточной миндалины, при неэффективности консервативной терапии, может являться показанием к аденотомии.
Хронический синусит в детском возрасте патогенетически связан с аденоидитом.
Влияние аденотомии на течение хронического синусита в литературе оценивается по-разному, но большинство авторов подчеркивают положительный эффект вмешательства, и предлагают включать санацию носоглотки в комплекс лечебных мероприятий при данной патологии. |
Комментарий:
Если ребёнок перенёс синусит (гайморит, этмоидит, фронтит), необходимо определить величину и состояние аденоидных вегетаций. |
| Изменения лицевого скелета и неправильный прикус, нарушая физиологию носового дыхания, могут быть показанием к удалению глоточной миндалины. |
|
|
"Аденоидное" лицо (по A.Denker 1912). |
|
По данным литературы, гипертрофия глоточной миндалины и её хроническое воспаление, влияют на частоту вирусных инфекций, нарушают работу мерцательного эпителия носа (выполняющего функцию самоочищения носа), влияют на умственные способности ребёнка, способствуют гипотрофии, ухудшают ольфакторную функцию, а так же являются звеном патогенеза энуреза.
У детей с хроническим аденоидитом чаще диагностируется гастроэзофагальный рефлюкс, который, в свою очередь, по данным современной литературы, является одним из звеньев патогенеза бронхиальной астмы.
Известно, что у детей, страдающих гипертрофией лимфаглоточного кольца, отмечается снижение содержания гормона роста в сыворотке крови, что может быть причиной гипотрофии.
Хронический аденоидит у детей с сахарным диабетом индуцирует вторичную гиперкатехоламинемию, гипергликемию, явления кетоацидоза, а так же снижает чувствительность к инсулину.
Аденоидные вегетации нередко сочетаются с патологией центральной нервной системы. Общие симптомы со стороны ЦНС ребёнка могут быть проявлением неблагоприятного влияния патологически изменённой лимфоидной ткани носоглотки. По данным Борзова Е.В. (2002), эффективность аденотомии в подобном случае, подтверждается регрессом неврологической симптоматики, нормализацией функционального состояния ЦНС, и результатами ЭЭГ и РЭГ исследований. |
Комментарий:
Дети, имеющие сопутствующую хроническую патологию, должны параллельно с оториноларингологом, обследоваться и лечиться у врача – специалиста (эндокринолога, гастроэнтеролога, аллерголога и т.д.). |
| По мнению Stewart M.G.(2000) и Capper R.(2001), качество жизни (QOL) детей с хронической патологией кольца Вальдеера, подобно таковому при бронхиальной астме или ювенильном ревматоидном артрите. |
|
|
Аденоидные вегетации III степени.
(вид удаленной ткани). |
|
Проявления хронического аденоидита и его патогенные влияния на организм ребёнка, должны тщательно оцениваться квалифицированным врачом оториноларингологом, и взвешиваться на одной чаше весов с важностью иммуногенной функции глоточного кольца Вальдеера.
Литература:
Борзов Е.В. Эндогенная интоксикация у детей с аденоидами. // Российская ринология. -2001. -№2. -С. 178.
Борзов Е.В. Особенности функционального состояния центральной нервной системы у детей с патологией глоточной миндалины. // Вестн. оторинолар. – 2002. - № 2. -С. 28-30.
Быкова В.П., Пискунов Г.З. Миндалины и аденоиды. IV международный симпозиум в Генте (Бельгия) с 2-3 ноября 1999 г. // Журн. Рос. Ринология. – 2000. -№1. – С. 43-45.
Гаращенко Т.И., Карнеева О.В., Якушенкова А.П. Состояние слуховой трубы у детей с экссудативным и рецидивирующим средним отитом. // XV Российский съезд оториноларингологов. Тезисы. Нов. оторинолар. и логопат. -1995. -№ 3 (4). -С. 108.
Ковалёва Л.М., Ланцов А.А. Диагностика и лечение заболеваний глотки у детей. Санкт-Петербург. -1995. 98 с.
Китайгородский А.П. О положительном эффекте аденотонзиллэктомии у детей, больных хроническим тонзиллитом, аденоидитом и сахарным диабетом. // Вестн. оторинолар. -1984, -№ 3, -С. 34-37.
Меркулова Е.П. Эффективность аденотомии при лечении тубарной дисфункции у детей. // Нов. оторинолар. и логопат. -1996. -№ 3-4 (7-8). -С. 43-44.
Шелудченко Т.П., Лопатин А.С., Барков А.М., Нефедов В.С. Синдром обструктивного апноэ сна: хирургическая коррекция и её результаты. // Росс. ринол. -2002. -№2. -С. 42-45.
Юнусов А.С., Быкова В.П. Аденотомия в комплексном лечении острого гайморита у детей. // Вестн. оторинолар. –1988. -№1. -С. 45-49.
Capper R., Canter R.J. A comparison of sleep quality in normal children and children awaiting (adeno)tonsillectomy for recurrent tonsillitis. // Clin. Otolaryngol. –2001. Feb. –№ 26. –Р. 43-46.
Coyte P.C., Croxford R., McIsaac W., Feldman W., Friedberg J. The role of adjuvant adenoidectomy and tonsillectomy in the outcome of the insertion of tympanostomy tubes. //
N. Engl. J. Med. –2001. Apr. -19;344(16). –Р. 1188-1195.
Cohen D., Shechter Y., Slatkine M., Gatt N., Perez R. Laser myringotomy in different age groups. // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. –2001. Mar. -№ 127(3). –Р. 260-264.
Chopo G.R., Lazaro M.A., Ucles P. Obstructive sleep apnea syndrome in childhood. //
Rev. Neurol. –2001. –Jan. 1-15;32(1). –Р. 86-91.
David H. Darrow, Christopher Siemens. Indications for Tonsillectomy and Adenoidectomy. // The Laryngoscope. –2002. -№ 112. Р. 6-10.
Görür K., Döven O., Unal M., Akkuş N., Ozcan C. Preoperative and postoperative cardiac and clinical findings of patients with adenotonsillar hypertrophy. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. –2001. May. -№ 59. –Р. 41-46.
Maw A.R., Parker A.J. A model to refine the selection of children with otitis media with effusion for adenoidectomy. // Clin. Otolaryngol. –1993. Jun. 18:164-70.
Mustafa D.Y., Sefik A.H., Havva O., Nurten Y., Sefa K. The Effects of Tonsillectomy and Adenoidectomy on Serum IGF-I and IGFBP3 Levels in Children. The Laryngoscope, 2002; 112:922-925.
Nandapalan V., McCormick M.S., Jones T.M., Gibson H. Does adenotonsillectomy cure hypoxaemia in children with sleep apnoea and congenital cardiac pathology? // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. –1999. Oct. 15; 50(1):55-62.
Stewart M.G., Friedman E.M., Sulek M., Hulka G.F., Kuppersmith R.B., Harrill W.C., Bautista M.H. Quality of life and health status in pediatric tonsil and adenoid disease. // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. –2000. Jan. 126:45-8.
|
|
|
|
Новости
Новости
Архив новостей
