|
|
| Публикации / |
Носоглотка: эндоскопические находки в отдалённом периоде после аденотомии, проведённой без визуального контроля |
Проблема рецидивирования аденоидных вегетаций после аденотомии, на сегодняшний
день остаётся актуальной. В отдалённом послеоперационном периоде у детей
эта патология выявляется в 9,5%-75% случаях (В.Х.Гербер, 1985; Л.М.Ковалёва,
1995; П.М.Дорощенко, 1998; F.J.Buchinsky et all., 2000; H.Kubba, B.J.Bingham,
2001).
К заметному различию в оценке отдалённых результатов у разных
авторов ведёт отсутствие единой методики исследования носоглотки, позволяющей
полученную информацию фиксировать документально на фото или видео носители.
Комплекс обследования больного, включающее в себя риноскопию, пальцевое
исследование, боковую рентгенографию черепа — в настоящее время не может
быть стандартом для диагностики послеоперационных изменений в носоглотке
(J.L.Lacosta, J.Ma, F.Pisуn, 1995; D.Y.Wang, N.Bernheim, L.Kaufman,
P.Clement, 1997). Многие авторы отмечают высокую информативность эндоскопического
исследования носоглотки до и после аденотомии (М.Р.Богомильский, Т.И.Гаращенко,
1995; А.С.Лопатин, 1998; A.J.Pearl, 1994; H.Kubba, B.J.Bingham, 2001).
Применение эндоскопического исследования носоглотки по методике М.Р.Богомильского,
и Т.И.Гаращенко (1995), позволило нам изучить отдалённые результаты
аденотомии, проведённой без визуального контроля и без общей анестезии,
создать рабочую классификацию состояний глоточной миндалины после данного
вмешательства, и выяснить возможные причины неудачных исходов операции
по удалению глоточной миндалины.
Методика и оборудование для эндоскопической
риноскопии:
Оборудование: жёсткий эндоскоп с оптикой 0°-30°, диаметром
2,7-4,0 мм.; для документирования желательна видео эндоскопическая стойка.
Анестезия: за 10-15 минут до исследования проба на анестетик;
затем анестетик+деконгестант вводится при помощи распылителя или путём
аппликации на слизистую полости носа.
Положение больного: лёжа
на спине с поворотом головы в сторону исследователя на 20°-30°.
Положение исследователя: сидя перед обследуемым, левая рука
касается лба пациента и дополнительно фиксирует эндоскоп в момент исследования.
Методика и оборудование для эндоскопической
эпифарингоскопии:
Оборудование:
жёсткий эндоскоп с оптикой 70°-90°, диаметром 4,0 мм.
Анестезия:
дополнительно анестетик в форме спрея в ротоглотку, для подавления глоточного
рефлекса.
Положение больного и исследователя: аналогично предыдущему
исследованию.
Иммобилизация мягкого нёба: ведённым через нос
тонким силиконовым катетером, который захватывается в просвете ротоглотки
пинцетом, и выводится наружу. Посредством подтягивания и фиксации катетера,
мягкое нёбо поднимается и иммобилизируется.
|
 |
Аппликационная
анестезия слизистой оболочки полости носа перед проведением эндориноскопической
диагностики; |
|
 |
Правильное
положение больного и врача при проведении эндориноскопического исследования; |
|
 |
Аппликационная
анестезия слизистой оболочки ротоглотки перед проведением эндоскопической
эпифарингоскопии; |
|
 |
Правильное
положение больного и врача при проведении эндоскопической эпифарингоскопии; |
|
 |
Эндоскопическая
картина, получаемая при проведении эндоскопической эпифарингоскопии; |
|
 |
Эндоскопическая
картина, получаемая при проведении эндоскопической риноскопии; |
|
| Результаты эндоскопического исследования пациентов
в отдаленном периоде после аденотомии, выполненной без визуального контроля
(«слепая аденотомия»): |
|
 |
Элементы лимфоидной ткани (I степени) в своде носоглотки.
Жалоб на затруднение носового дыхания нет, клинических проявлений аденоидита
нет; |
|
 |
Элементы
лимфоидной ткани (I степени) в своде носоглотки.
Жалобы на затруднение носового дыхания, клинически — аденоидит; |
|
 |
Элементы
лимфоидной ткани (II степени) в области трубных валиков.
Жалоб и клинических проявлений нет; |
|
 |
Элементы
лимфоидной ткани (II степени) в области трубных валиков.
Жалобы на затруднение носового дыхания, ночной храп и тугоухость. Клинически
- явления аденоидита; |
|
 |
Элементы
лимфоидной ткани (I-II степени) в области хоан.
Стойкое затруднение носового дыхания, фактически стеноз задних отделов
полости носа (эпифарингоскопия); |
|
 |
Элементы
лимфоидной ткани (I-II степени) в области хоан.
Стойкое затруднение носового дыхания, фактически стеноз задних отделов
полости носа (эндориноскопия); |
|
 |
Элементы
лимфоидной ткани в области нижних отделов носоглотки
(валик Passovant’s); |
|
 |
Элементы
лимфоидной ткани в области нижних отделов носоглотки
(валик Passovant’s); |
|
 |
Элементы
лимфоидной ткани, занимающие все отделы носоглотки.
Возврат типичных жалоб и клинической картины хронического аденоидита
(эпифарингоскопия); |
|
 |
Элементы
лимфоидной ткани, занимающие все отделы носоглотки.
Возврат типичных жалоб и клинической картины хронического аденоидита
(эндориноскопия); |
|
 |
Аденоидная
ткань в виде «гранулезных элементов».
Клинических проявлений и жалоб у пациента нет; |
|
 |
Аденоидная
ткань в виде «гранулезных элементов».
Клинических проявлений и жалоб у пациента нет; |
|
 |
Неполное
(частичное) удаление аденоидной ткани.
Удалена одна половина глоточной миндалины; |
|
 |
Неполное
(частичное) удаление аденоидной ткани.
Удалена верхняя часть глоточной миндалины; |
|
Рубцовые процессы в носоглотке после «слепой» аденотомии
(проведенной без визуального контроля): |
|
 |
Рубцевание в области трубных валиков.
Клинических проявлений и жалоб нет; |
|
 |
Рубцевание
в области трубных валиков.
Клинических проявлений и жалоб нет; |
|
 |
Рубцевание
в области свода носоглотки.
Клинических проявлений и жалоб нет; |
|
 |
Рубцевание
в области свода носоглотки.
Клинических проявлений и жалоб нет; |
|
 |
Стягивающее
«звездчатое» рубцевание.
Жалоб и клинических проявлений нет; |
|
 |
Стягивающее
«звездчатое» рубцевание.
Зияющие устья слуховых труб, кондуктивная тугоухость, рецидивирующие
тубоотиты; |
|
 |
Рубцевание
в сочетании с повторным ростом аденоидной ткани.
Жалоб и клинических проявлений нет; |
|
 |
Рубцевание
в сочетании с повторным ростом аденоидной ткани.
Сохраняющаяся клиника хронического аденоидита; |
|
Удовлетворительные результаты «слепой» аденотомии
(проведенной без визуального контроля): |
|
 |
Отсутствие
заметных рубцовых изменений и фрагментов аденоидной ткани; |
|
 |
Глубокие
отделы полости носа и хоан свободны от рецидивов и рубцового процесса;
|
|
 |
Глубокие
отделы полости носа и хоан свободны от рецидивов и рубцового процесса;
|
|
Элементы аденоидной ткани, выявленные во время эндоскопического исследования,
были сгруппированы: по локализации в носоглотке: на своде носоглотки,
в области трубных валиков, в хоанах, в нижних отделах носоглотки (валик
Passovant's), распространённые по всей носоглотке, точечные «гранулёзные»
элементы; а также по степени: 1 степень — до 1 см в максимальном диаметре,
2 степень — до 2-х см в максимальном диаметре, 3 степень — более 2-х
см в максимальном диаметре. кроме того, отдельно указывалась локализация
рубцовых процессов в носоглотке. Наибольшее клиническое значение имеют
технические рецидивы аденоидной ткани в области хоан — даже при небольшом
размере, вызывающие стеноз задних отделов носа. В области свода носоглотки
1-2 степень рецидива может не вызывать затруднения носового дыхания,
но являться причиной сохраняющейся клинической картины хронического
аденоидита; а элементы 3 степени способствуют возврату типичных признаков
заболевания. Фрагменты глоточной миндалины в области трубных валиков
могут иметь значение при сохраняющейся патологии слуховой трубы. Рецидивы
в нижних отделах носоглотки (валик Passovant's) имеют меньшее значение
для затруднения носового дыхания и патологии уха. Рубцовые процессы,
не нарушающие анатомические взаимоотношения в носоглотке не имеют клинических
проявлений, однако в сочетании с рецидивом аденоидной ткани, могут создавать
сложности в случае повторного вмешательства.
Анализ данных эндоскопического исследования носоглотки позволил выяснить
основные причины неудачных исходов аденотомии, выполненной без визуального
контроля. Такими причинами являются: «слепая» техника аденотомии,
включающая в себя целый комплекс недостатков — неполное удаление аденоидной
ткани, травма, связанная с «подвижностью» пациента; неправильный
подбор размера кюретки аденотома, а также использование некачественного,
изношенного инструментария.
|
Выводы:
Аденотомия без визуального контроля
должна быть исключена из арсенала оториноларинголога.
Эндоскопическое исследование
носоглотки должно стать «золотым стандартом» в оториноларингологии.
Аденотомия должна выполняться
под эндотрахеальным наркозом в условиях визуального контроля.
Состояние носоглотки после аденотомии
отличается высоким полиморфизмом, и требует обязательной эндоскопической
диагностики.
Качественная аденотомия требует
качественного инструментария.
Список литературы:
Богомильский М.Р., Гаращенко
Т.И. Диагностическая эндоскопия в ринологии у детей. // Вестн. оторинолар.
-1995. -№3. -С. 10-16.
Дорощенко П.М. Консервативный
метод лечения детей с рецидивами аденоидных вегетаций. // ЖУНГБ.
-1996. -№3. -С.11.
Гербер В.Х. Аллергические заболевания
уха, горла и носа у детей. - М.: Медицина. -1986.
Лопатин А.С. Эндоскопическая
хирургия заболеваний носоглотки. // Росс. ринол. -1998. -№1. -С.28-32.
Buchinsky F.J., Lowry M.A.,
Isaacson G. Do adenoids regrow after excision? // Otolaryngol. Head.
Neck. Surg. –2000. Nov. -№ 123. –Р. 576-581.
Kubba H., Bingham B.J. Can nasal
endoscopy be used to predict residual symptoms after adenoidectomy
for nasal obstruction? // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. –2001.
May. Vol. 11. -№ 58(3). –Р. 223-228.
Lacosta J.L., Ma J., Pisуn F.
A radiological study of the nasopharynx. // Acta Otorrinolaringol.
Esp. –1995. Mar-Apr. -№ 46. –Р. 115-119.
Pearl A.J., Manoukian J.J. Adenoidectomy:
indirect visualization of choanal adenoids.// J. Otolaryngol. -1994.
Jun; 23(3):221-224.
Wang D.Y., Bernheim N., Kaufman
L., Clement P. Assessment of adenoid size in children by fibreoptic
examination.// Clin. Otolaryngol. -1997. Apr. 22:172-177.
|
|
|
Новости
Новости
Архив новостей
